Ендокринни Заболявания и Хирургично Лечение

Лечение:

.

 

.

.

 

Хипертиреоидизъм

Базедова Болест

Базедофицирана Струма

 

Определение: Хипертиреоидизма е състояние на повишена хормонална продукция на щитовидната жлеза. Базедовата болест е автоимунен хипертиреоидизъм ( собствени антитела предизвикват повишена продукция на хормоните на щитовидната жлеза ), който се развива у генетично предразположени лица. Най-често възниква мужду 30 и 50 години. Жените боледуват 6 пъти повече от мъжете.

Етиология: За възникването на Базедовата болест значение имат редица наследствени и външни фактори.
1. Наследствени фактири ( Базедова болест )– генетична предиспозиция. Заболяването се среща по-често при носители на HLA-DR3 антигени. Генетичният характер на заболяването се потвърждава от наличието му в много членове от една фамилия, боледуването на еднояйчни близнаци едновременно по-често от двуяйчните, съчетанието с други автоимунни заболявания.
2. Външни фактори -  психотравма, вирусни и бактериални  инфекции (  все още не са установени конкретни причинители )
Патогенеза: Заболяването се дължи на наличието на антитела срещу рецепторите на щитовидната жлеза за TSH. Наричат се тиреостимулиращи антитела (Thyreoid stimulating antibodies). Образуват се предимно от В-лимфоцитите на интратиреоидните лимфоцитни инфилтрати и в малки количества в тимуса, костния мозък и периферните лимфни възли.
Тиреостимулиращите антитела (TSAB) изместват TSH от рецептора му в щитовидната жлеза и се залавят за него. Настъпва активиране на клетъчната аденилатциклаза и образуване на цАМФ, който стимулира тиреоидната хормоносинтеза. Повишените нива на тиреоидните хормони потискат секрецията на TSH.

Патоанатомия: Щитовидната жлеза е увеличена и силно васкуларизирана. Фоликулите са изпълнени с колоид. В интерстициума има лимфоцитна инфилтрация, а по-късно фиброзни промени.

Патофизиология: Голямото количество тиреоидни хормони увеличава интензивността на метаболитните процеси в организма и довежда до състояние на хиперметаболизъм.

Клиника: Базедовата болест е хронично заболяване Характеризира се с две групи симптоми:
І. Оплаквания дължащи се на повишените хормони FT3 FT4.

  1.  Болните отслабват на тегло, въпреки запазения, дори повишен апетит, като може да се стигне и до кахексия.
  2. Има обилно изпотяване, евент. субфебрилна температура, топла, влажна кожата.
  3. Наблюдава се нарушен глюкозен толеранс, рядко клинично изявен диабет нивата на кръвната захар са обикновено между 6,5 до 7,5
  4. . Настъпва редукция на мастните депа и се понижава нивото на холестерола.
  5. Нарушава се водноелектролитната обмяна (загуба на вода, хиперкалциемия, калциурия, полиурия, хипокалиемия).

Наблюдават се прояви от различни органи и системи.


1. Нервна система – емоционална лабилност, немотивиран плач, психомоторна подвижност, хипермимия, бърз говор, хиперкинезия, усилени сухожилни рефлекси, силен тремор най-вече на ръцете и езика, намалена концентрационна способност.  
2. Мускулна система – проявите варират от отпадналост, обща слабост, лесна умора при физически усилия до атрофия на мускулната маса с парези, затруднени движения – т.нар. синдром на тиреотоксична миопатия.
3. Сърдечносъдова система – тахикардия, екстрасистоли, предсърдно мъждене, хипертония от систолен тип с ниска диастола, скачащи каротиди, акцентуиран І тон на сърдечния връх, функционални шумове Повишените хормони могат да доведат до трайни сърдечни увреди.
4. Гастроинтестинални прояви – чести дефекации на кашави изпражнения. Базедовата болест често се съчетава с атрофичен гастрит и мегалобластна анемия.
5. Полова система. При жените се наблюдават олиго- или аменорея, ановулаторни цикли, снижен фертилитет, но бременност е възможна, но не е препоръчителна ( прочетете по долу при Усложнения ). При мъжете се наблюдава преждевременна еякулация.
6. Щитовидна жлеза – най-често е увеличена от І-Б до ІІIстепен
7. Очни промени – екзофталм, рядко мигане (симптом на Stellwag), изоставане на горния клепач при поглед надолу (симптом на Graefe), недостатъчност на конвергенцията (симптом на Moebius), хиперпигментация на клепачите (симптом на Елинек), ретракция на клепачите с разшерена очна цепка (симптом на Dalrimple).
ІІ. Оплаквания не пряко предизвикани от повишените хормонални нива:
1. Инфилтративна ендокринна офталмопатия – може да настъпи преди, по време на развитие на болестта или дори след настъпване на ремисия. Различават се три форми:
   - Екзофталмична форма – има изразен екзофталм (от 22 до и над 30 mm по Хертел). Наблюдава се лагофталм (невъзможност за припокриване на булба от клепачите), вследствие на което настъпва изсъхване на роговицата и се развива кератит. Има болки в очните ябълки, вътреочното налягане е повишено.
   - Ексудативна форма – има по-изразени субективни оплаквания: парене, дразнене, фотофобия, сълзене. Налице е зачервяване на конюнктивата, оток на булбарната конюнктива, палпебрален оток.
   - Офталмоплегична форма – изявява се с диплопия. Най-често двойните образи са при поглед нагори и косо.
Инфилтративната офталмопатия протича хронично – от 6-8 месеца до 3 години и повече. При ненавременно започнало лечение могат да настъпят тежки усложнения – кератити, панофталмити, атрофия на зрителния нерв и слепота.
2. Претибиален микседем. Засяга се предностраничната повърхност на подбедрицата. Кожата става плътна, суха, студена, с груби косми и разширени пори (портокалова кожа).
3. Акропахия – среща се по-често у мъже. Представлява задебеляване на крайните фаланги на пръстите поради периостално разрастване на костите.

Усложнения:

- Най-тежкото усложнение е тиреотоксичната криза. Възниква при тежки, неправилно лекувани болни, при наслагване на инфекциозно или друго заболяване, при тежки физически и психични травми. Протича бързо и драматично. Има екстремна тахикардия, фебрилитет до 41-42 ◦С, обилно изпотяване, тежка мускулна слабост, повръщане, диария, дехидратация. Настъпват затруднено гълтане, задавяне, дишането е ускорено. Постепенно настъпва дезориентация, делир, кома.

- Забременяването при повишени FT3 и FT4 е възможно но износването на бременността е практически трудно постижима. Обикновено се наблюдава спонтанен аборт до третия месец на бременността. При медикаментозно лечение на заболяването износването на плода е напълно възможно, но медикаментите за подтискане на щитовидната функция са от рискова категория C. Това означава че те не се препоръчват по време на бременност, тъй като предизвикват аномалии в развитието на детето – aplasia cutis. Прилагането на радоактивен йод повреме на бременност е абсурдно. Именно по тези причини на пациентките във възрастта от 18 до 40 год се препоръчва хирургично лечение.

Изследвания: Лабораторните изследвания показват: понижен серумен холестерол, хиперкалциемия, хипокалиемия. Има намален глюкозен толеранс. От хормоналните изследвания се установява: в 99% от случаите са повишени Т3 и Т4 (респ. FT3 и FT4), а TSH е понижен. При 6-8% е повишен само Т3 (Т3-токсикоза), а в 1-2% от болните е повишен само Т4 (Т4-токсикоза). Има високи титри на ТАТ и МАТ. Поглъщането на 131J в жлезата е повишено на 2-ия и 6-ия час, и се понижава на 24-ия час. Ехографията на щитовидната жлеза показва хипоехогенни участъци. Сцинтиграфията показва увеличено отлагане на радиомаркера в жлезата.

Диагноза: Поставянето на диагнозата е затруднено в началото и при леки форми на Базедова болест. При разгърната клинична картина, особено когато са изявени очните симптоми и щитовидната жлеза е увеличена, диагностицирането е лесно.

Лечение:

  • Медикаментозно лечение. Основни средства са тиреостатиците – Thiamazole (Thyrozol 5), Propylthiouracil (Propycil). Те блокират ензимите, участващи в синтеза на тиреоидни хормони и потискат каптацията на йода в щитовидната жлеза. Лечението продължава 6-12 месеца. Странични действия на тиреостатиците са: левкопения, хепатотоксичен ефект, алергични реакции, категория С  и др. Прилагат се още бета-блокери, поливитаминозни средства, седативни средства.
  •  Лечение с радиоактивен йод (131J). Прилага се при възрастни болни, при които е противопоказана оперативната намеса.

 

  • Хирургично лечение. Препоръчва се при пациентките в детеродна възраст, при високостепенни хиперплазии на щитовидната жлеза, при неколкократни рецидиви на заболяването, при неовладяване на заболяването с медикаменти, при непоносимост към тиреостатици или противопоказания за прилагането им. Извършва се субтотална тиреоидектомия. Необходимо е предоперативна подготовка с тиреостатици или йоден препарат, целяща да доведе болния до състояние на еутиреоидизъм. Престоя на пациента в болнично заведение е около 48 часа, след което се изписва. Не бива да извършва тежка физическа работа поне 15 дни след операцията.

    Прогноза: Прогнозата относно живота на болните е благоприянта. Влошава се при настъпване на усложнения от страна на очите, сърцето и други органи.  

 

Консултанти: д-р Г. Ганчев д-р Ив. Пунчев

д-р К. Видинов