Ендокринни Заболявания и Хирургично Лечение

Лечение:

.

 

.

.

 

Туморни образувания на кожата - бемки, невуси, белези /келоиди/, базоцелуларен карцином

Доброкачествени тумори

Старчески Брадавици ( Verrucae seniles s. seborrhoicae )


Това са брадавицовидни кератозни образувания у възрастни, лока­лизирани по гърба , гърдите, рамената, а по-рядко по челото,лицето, ръцете, главата.елипсовидни петнисти образувания. Някои от тях могат да се надигнат повече, да се набраздят, отчасти да педикулират. Всички са покрити с мазен сквамозен и наслоен рогов слой.
Такива старчески брадавици могат да се комбинират с молусковидни и пигментни невуси. Поради това някои ги смятат за особени късни невуси.
За разлика от сенилните кератоми тези брадавици никога не дегене­рират злокачествено.
Лечението се състои в премахването им с електрокоагулация, галва-нокаутеризация, кюретаж и хирургично отстраняване.

Фибром ( Fibroma )

Касае се за твърдо фиброзно образувание с тъмен цвят, кръгловата форма на таблетка, мно­го леко надигнато, срас­нало с кожата, ясно ограничено, на големи­на 1 см в диаметър. При натиск е твърдо-фиброзно, не-изчезващо, а наоколо има розов или анемизиран кръг. Среща се ряд­ко, най-вече на вън­шните страни на бед­рата, подлакътницата, обикновено единично, а понякога и няколко на брой.
Диагнозата е доста трудна, защото такъв фибром наподобява верукозен или пигментен невус, някои хистиоцитоми или меланоми.
Образуванието е доброкачествено и безболезнено. Може да се пре­махне хирургично.
Fibroma cutis. Много рядко се срещат самостойни фиброми на кожата. Размерите им могат да бъдат различни. Те са твърди розови образувания с типична хистологична структура.

Липом ( Lipoma )


Липомите са чести доброкачествени образувания на подкожната мастна тъкан.Биват единични или множествени и се локализират предимно по външните области на крайниците и врата. Те могат да имат различни размери —от лещено зърно до кокоше яйце. Консистенцията им е пастьозна, леко сраснали са с кожата, полуподвижни и неясно ограничени в дълбочина и встрани. Развиват се у хора, предразположени към такива образувания.
Диагнозата им е лесна и представлява из­вестен интерес и трудности с оглед на някои олеоми, парафиноми, под­кожни саркоиди на Darier—Roussy, туберкулозни подкожни гуми и ня­кои луетични склеро-фиброзни целулити и rheumatismus cutis nodosum.

НЕВУСИ (NAEVI)

Невусите са вродени или унаследени малформации във форма на петна или туморни образувания по кожата и лигавиците. Понякога се установяват още с раждането, в ранно детство, а други се образуват в напреднала възраст. Веднъж образувани, повечето от тях остават като окончателен малформативен белег. Много рядко някои особени форми могат да намалеят постепенно и даже да изчезнат, а други да наедреят и се видо­изменят. По число могат да бъдат единични и множествени, а по разполо­жение — разхвърляни или групирано систематизирани. Едва ли има чо­век, без да се намират по кожата му такива  малформации в някаква форма. По-често невусите или невусните болести са вро­дени. Комбинирани в голямо число и различни форми, кожните невуси могат да се съчетаят с малформации от страна на други органи и системи (очи, нервна система, вътрешни органи), обща дистрофия.дегенерация,идиотия, ендокринни смущения и други
Етиология и  патогенеза.  За повечето от невусните малформации и болести те са ненапълно изясне­ни. При някои от тях изпъква значението на въздействия и влияния на патогенни фактори върху зародишевите клетки. При други патогенните фактори въздействуват през време на ембрионалния живот. Някои късно появили се невусни образувания могат да се обяснят с остатъчните ем­брионални клетъчни гнезда. Тези възможности породиха различните тео­рии за обяснение на генезата на този род малформации (травми, натиск, фисурни въздействия, възпаления, дисембриоплазия или агенезия п симпатикуса и ганглиите и пр. през ембрионалния живот). Никоя от тях засега не може да обясни напълно патогенезата на всички форми.
Naevi pigmentosi. Пигментните невуси представляват тъмно кафяви или черни петна или плътни образувания на кожата в зависимост от на­трупване на меланин или особена клетъчна пролиферация, претоварена с пигмент. Такива невуси освен в кожата могат да се намират в някои об­ласти на централната нервна система, менингеалните покривки и окото.

Ефелиди ( Ephelides)

Наречени лунички, тези чисто пигментни петънца са много често срещани. Винаги множествени, те са локализирани по лицето, от­части по врата, рамената, външната повърхност на ръцете, много рядко по туловището. Отделните петънца могат да бъдат точковид­ни или да достигнат 2—3 мм в диаметър. През лятото и след продължи­телно облъчване стават по-тъмни, а през зимата намаляват и временно се изтриват. Присъщи са на руси хора и някои народности. Представля­ват тип на пигментни невуси, предавани наследствено.

Бемки ( Lentigo )


Това е най-честият пигментен невус. Рядко се намира човек, без да носи такъв пигментен зачатък. У брюнети се среща по-че-сто. Явява се под формата на закръглено тъмно леко надигнато петънце с размери 2—3 мм, понякога по-голямо, със или без единични косми по него. Обикновено бемките са единични, но понякога могат да бъдат мно­гобройни (lentiginosis profusa). Когато такъв невус внезапно започне да хиперпигментира, силно да почернява и уголеми обема си, тогава не­говата злокачествена дегенерация е сигурна и крайно опасна (lentigino­sis maligna s. progressiva). Образуваният меланом метастазира едновре­менно по лимфен и кръвен път и скоро метастазно се засягат вътрешните органи, гръбначният мозък, костите и другите органи. Фамилното пред­разположение за такава злокачествена дегенерация е понякога очебий­но

Хемангиоми (naevi vasculosl)

Ангиомите са образувания на кожата и лигавиците във форма на ту­мори или петна от прекомерно образувани и разширени кръвоносни съ­дове.
Етиологичните и патогенетичнитефактори, които ги обуславят, не са съвсем ясни. Разгледаните теории за обяснение на зараждането на раз­личните невуси важат почти изцяло и за ангиомите.
Кожните ангиоми могат да бъдат самостойни или да се съчетаят с различни невусни синдроми и болести, страдания на някои вътрешни органи и нервната система.
От голямо значение е въпросът за топографичното разположение, метамерията и систематизацията на някои ангиоми и ангиоматози, чрез което изпъкват централнонервната, симпатиковата и перифернонервната патогенеза.
Според общите статистики около 67% от ангиомите са по главата, капилициума и устата, 17% се намират по крайниците, 8% засягат вра­та и туловището, а само около 1% — половите органи.
В зависимост от клиничната форма плоските ангиоми са локализи­рани най-често по челото, бузите, носа, клепачите, ушите, врата. Звездо­видните ангиоми се намират по бузите, около носа и клепачите. Туберозните ангиоми засягат челото, предмишницата, ребрената област, бед­рата, окосмената част на главата, езика. Кавернозните ангиоми стоят-най-често по езика, устните, около устата, вътрешната страна на бузи­те, клепките, половите органи. Систематизираните ангиоми и ангноуа са най-чести в областта на троичния нерв (40%) и брахиалните пле-ксуси (повече на външната страна).
Влиянието на пола изпъква очебийно. Женският пол има голямо предимство (70%). Според формата най-чести са плоските ангиоми (39%)* следвани от туберозните (34%), звездовидните (15%) и кавернозните (12%). Систематизираните обемат 57%, а несистематизираните са около-43%.
Освен при някои невусни болести и синдроми, чернодробни страда­ния, старческа дегенерация ангиомите се срещат при някои общи дистрофии и дегенерации (кретинизъм. идиотия) и се съчетават със зъбни, кож­ни, нокътни аномалии и дистрофии, както и с промени от страна на очите

Haemangionia planum Плоските хемангиоми се характеризират с телеангиектазични петна в нивото на кожата с размери от малки точковидни петънца до големи плос­кости. Понякога са систематизи­рани,  метамерно разположени и обхващат предимно външните страни на крайниците.
Naevus flammeus. Предста­влява различно по големина и по форма петно, образувано от мно­жество капилярни съдове в по­върхностните слоеве на дермата. Тонът му се мени в зависимост от студ, горещина, психични смуще­ния, механични и други дразне­ния. Най-честата локализация е по лицето, челото, ушите, но може да се намери навсякъде единично или множествено. Понякога се комбинира с туберозен или хипертрофичен хемангиом и някои есенциални телеангиектазии. По правило се явява в първите сед­мици след раждането и тогава е със склонност да намалее с въз­растта. По-късно явилите се могат да останат или да се  разширят.
Naevus anaemicus. Касае се за своеобразна съдова капилярна дисембриоплазия, изразена с едно или няколко събрани петна с бледоанемичек оттенък, най-често локализирани по гърдите едностранно в околоклавикуларната област. При механическо триене и дразнене контрастът между тези петна и бурната вазомоторна реакция на обкръжава­лите ги капиляри е ясно проявен. Не се касае толкова до количествени капилярни промени, колкото до вазоконстрикция и намалено кръвообращение

Злокачествени тумори

Базелиом ( Epithelioma basocellulare s. basalioma )


Базалиомите се характеризират c клетки, сходни с базалните клетки и тези на космения фоликул. Понякога могат да имат характера на мазсните и потните жлези
Локално злокачествен и предизвикващ разпадане, улцерация, вдлъбване на неоплазичния процес, базалиомът не дава метастази в лимфните възли и във вътрешните органи.
Базалиомите се показват много чувствителни спрямо рентгеновите и радиевите лъчи.
Различаваме следните клинични форми:
1. Epithelioma basocellulare planum cicatrisans.
2. Epithelioma basocellulare superficiale planum s. pagetoides s. ery-
thematous.

  1. Ulcus rodens.
  2. Epithelioma basocellulare vegetans.
  3. Epithelioma basocellulare pseudocysticum.
  4. Cylindroma.

    Базалио­мите се развиват или върху здрава кожа, или върху предшествуваща преканцероза. Началното изменение може да бъде розов, мек, с кръгла форма нарастък или закръглена малка ерозия върху леко инфилтрирана основа или малки отделни или събрани нарастъци на големина от главичка на топлийка до лещено зърно, със сив цвят, твърда консистенция, наподобяващи перли.
В развитието си този тумор се разязвява в кръгловата язва с раз­лични размери, с леко надигнати краища, подядени към язвата, която има меко и леко кървящо дъно. Наоколо кожата може да бъде осеяна с ектазирани съдове. Такъв тумор се придружава от лек сърбеж и посте­пенно се увеличава в ширина и дълбочина. При по-тежките форми може да стигне подкожната тъкан, мускулите и да се срасне с костта. По пра­вило към такива язви се прибавя вторична инфекция, израз на която са възпалителни явления, гноене и временно проявена регионерна възпа­лителна, а не метастазна аденопатия. Лечението е хирургично.

Спиноцелуларен карцином ( Epithelioma spinocellulare )

Спиноцелуларният карцином е един от  най-злокачествените епителени тумори. Този епителиом може да се развие навсякъде по кожата. Той е най-честият епителен рак на лигавиците. Може да се развие върху нормална кожа или, което е по-често, върху сенилна кератоза, цикатрикси, язви, фистули, лупозна туберку­лоза, еритемен лупус, третични сифилиди, xeroderma pigmento­sum и др.
Често започва по кожата под формата на брадавицовидно обра­зувание или истинско рогче (согnu cutaneum). В по-напреднало развитие се образува надигнат ту­мор с различна големина и твърди кератозни   краища. Сравнително бързо по средата се образува язва със сивкав цвят, неправилни контури, осеяна с неравни нараствания и прошарена с пукнатини. Дъното е полумеко и лесно кървящо. От засъхналите секрети се образува кора, която покрива язвената повърхност, като краищата й са надигнати, отлепени, а под тях се намира гной. Общо туморът е твърд, здраво сраснал и вмъкнат дълбоко в кожата. При натиск е болезнен и понякога излизат зърна или малки филаменти с бледожълт цвят, подобни на червейчета. При изследване те се състоят от епидермисни вроговени клетки и рогови глоби.
Еволюцията на този тумор е сравнително бърза и злокачествена, от­където и старото название канкроид. Веднъж образуван, той нараства в ширина и дълбочина. Скоро след това се обхващат метастазно регионарните лимфни възли било под формата на единични или множествени студени твърди възли, било със силно подути лимфни възли, които може да се разпаднат и разязвят. Нелекуван, този рак води винаги до метастази и кахексия в няколко години.Лечението е хирургично.

Меланом ( Melanoma )


Под това название се разбират всички тумори, образувани от мелано-бласти. Те могат да бъдат пигментни или апигментни. Произхождат от кожата или други органи, където нормално се намира меланобластна тъкан. Такива са хориоидеята в окото, менингитите и locus niger в централната нервна система. Те биват първични или метастазни.
Въпреки съществуването на меланобластна тъкан под фор­мата на невуси у почти всеки човек злокачествените меланоми са голяма рядкост. За разлика от другите злокачествени образувания на кожата те могат да се развият в най-различни възрасти. Обикновено се явяват у хора в средна възраст. По правило се развиват върху пигментни невуси тип lentigo, lentiginosis maligna и рядко върху някои особени сини невуси и петна със или без хипертрихоза. Понякога могат да се появят и в привид­но нормална кожа. Развиват се спонтанно, след травма, раз­дразнение или частична биопсия на предшествуващото невусно изменение.
Началото на злокачественото израждане се изразява обективно с уве-
личение на обема на пигментния невус. Едновременно с това цветът по-
тъмнява силно до получаване на мастиленотъмен-черен цвят. В това
състояние се появяват, особено на около, разширени съдове, възпалително еритемна реакция на кожата, придружена от хиперпигментация. Това образувание е твърдо и се придружава от сърбеж. При нормална кожа
се появява предшествуващ брадавицовиден нарастък, който бързо по ъмнява и се видоизменя .Измененията могат да бъдат единични или многобройни..                     
Всяко такова меланомно злокачествено израждане се придружава от ранни метастази най-напред в регионарните лимфни възли. Интересно е, че понякога такива метастази могат да предшествуват обективно изра­зената трансформация на пигментния невус.
Така образуваният меланом може да се прояви под раз­лични форми. Такива са: 1) повече или по-малко педикулиран надигнат черен тумор, твърд и неболезнен; 2) туморът се разпада, улцерира, об­разува кървяща язвена повърхност с инфилтрирано дъно; 3) месесто на­дигнато образувание с различни размери, повече или по-малко педику-лирано и наподобяващо granuloma pyogenicum.
Освен метастазите в лимфните възли меланомите дават бързо разви­ващи се метастази по вътрешните органи и кожата по кръвен път. Метастазните меланоми по кожата се явяват под формата на пигментни или апигментни възли, по-скоро разположени подкожно и дълбоко в дермата, отколкото в повърхността на кожата. Могат да бъдат единични или многобройни. Най-често засегнатите вътрешни органи са черният дроб, белите дробове, сърцето, костите, плеврата, перитонеумът, менингите и нервната система. Еволюцията на тези метастази е бърза и довежда до генерализиран невокарцином. Заслужават специално отбелязване слу­чаите на метастази, развиващи се дълго време и с години след премахва­нето на някъде развил се меланом, особено след премахване на меланом в хориоидеята.
Паралелно с развиващите се метастази настъпват бърза кахексия, анемия, меланурия и различни други явления в зависимост от мястото на метастазите в засегнатите вътрешни органи.
Преди пубертета меланомите са крайно редки и са доброкачествени. Развиват се от пигментни неви почти винаги в граничните зони между епидермиса и дермата (тип Allen—Spitz). При тях преобладават епидермалните меланоцити под формата на сочни, светли,разклонени клетки, групирани в гнезда или пръснати, съдържащи меланин. У възрастни невусните клетки инфилтрират дермата и вероятно произхождат от Швановата обвивка на нервите, а не от епидер­миса, но могат да се срещнат и меланоми със злокачествен характер в граничните дермоепидермални зони.
Диагнозата на меланомите в зависимост от преди съществуващия невус или лентигинозно образувание и характерните туморни изменения е лесна. От съществено значение е да се мисли навреме и по възможност най-рано за това злокачествено израждане, от което зависи животът на болния. Хистологичната диагноза не бива да се прави чрез частична биопсия поради травматичния тласък за много бързото злокачествено из­раждане и метастази.
Лечението се състои в ранно премахване на началните изменения. За предпочитане е ексцизия в здрава тъкан, чрез която рискът от отваряне на съдове и метастази е по-малък. Често се прибягва до комбинираната хирургическа и рентгенова тера­пия според индивидуалните показания

Консултанти: д-р Г. Ганчев д-р Ив. Пунчев

д-р К. Видинов